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免冠

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母  亲

年龄

政  治 面  貌

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学校卫生部门意见

                                     （盖章）

本人态度以及家长意见

                  签名：

学

校

意

见

                                        （盖章）

说

明

1．学生按照本人自愿的原则报名，经学校审查后填写此表。

2．本人态度及家长意见栏，由学生本人征求家长意见后，如实填写。